Dépister et prendre en charge l’Obésité de l’enfant : le rôle du Médecin traitant

Docteur Gérard LYON (21, RUE FARADAY 75017 PARIS)

« Dépister et prendre en charge l’Obésité de l’enfant : le rôle du Médecin traitant ».

L’obésité de l’enfant est devenue, en France, en quelques années, une véritable épidémie :

-16% des petits français sont en surpoids.

-1 enfant sur 10 est en surpoids à 10 ans.

-en 2020, 1 sur 4 le sera, si rien n’est fait.

 Elle est en constante augmentation, particulièrement en région parisienne. L’obésité  de l’enfant a bien souvent des conséquences péjoratives à l’âge adulte, notamment une surmortalité cardiovasculaire.

Un dépistage gratuit a été réalisé les 8 et 9 janvier 2005, dans 77 villes de France, par 700 pédiatres de l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA); le président de cette association a commenté les résultats qui montraient que la moitié des enfants consultés pendant ces 2 jours étaient en surpoids, ou même franchement obèses, et qu’ils n’avaient jamais été dépistés, ni suivis sur ce plan, les parents les trouvant simplement un peu enveloppés. La courbe de poids n’était pas surveillée par le médecin traitant de l’enfant, ni par le médecin scolaire. Les carnets de santé quand ils les avaient apportés, n’étaient pas remplis.

Les messages nutritionnels que rapportaient les parents étaient dépassés : supprimer les féculents et interdire certains aliments.

Combattre efficacement cette épidémie.

Face à l’explosion épidémique de cette pathologie à haut risque, les solutions proposées jusqu’à présent pour sa prise en charge, souvent limitées dans le temps et reposant sur des acteurs isolés, ont été marquées par l’échec. Celui ci est dû en partie à la composante multifactorielle de l’obésité, aux difficultés de sa prévention, au retard à son dépistage, à la nécessité de l’implication de nombreux acteurs de proximité pour sa prise en charge et à son suivi prolongé.

Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) s’est fixé, en 2001, 9 objectifs prioritaires, 2 d’entre eux étant centrés sur l’obésité: l’un veut interrompre l’augmentation de sa prévalence  chez les enfants, l’autre veut combattre la sédentarité qui représente un facteur de risque majeur.

Les outils.

Les outils utiles et pratiques pour les médecins et leurs patients :

- des réunions de Formation Médicale Continue (FMC), aussi bien dans le cadre de la FMC conventionnelle, ou de la vie associative, dans les congrès médicaux.

- des référentiels qui permettent d’améliorer la pratique des médecins généralistes et spécialistes et entrent dans le cadre de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)

-des réseaux multidisciplinaires qui se mettent en place actuellement, par exemple le réseau pour la prise en charge et de la prévention  de l’obésité en pédiatrie (REPOP) en Île de France.

-des campagnes de sensibilisation du public en touchant les cibles  que sont les enfants à risque et leurs parents.

Prévention primaire et secondaire.

Dans ce contexte, les médecins peuvent et doivent intervenir  selon deux axes :

- prévention primaire auprès de tous les consultants: enfants, adolescents et leurs parents par l’éducation nutritionnelle et de l’hygiène de vie, en insistant sur l’activité physique;

- prévention secondaire: par le dépistage des enfants obèses et le repérage des facteurs de risques péjoratifs (particulièrement dans les familles migrantes, les populations défavorisées, là ou existent des facteurs de risques familiaux, notamment cardiovasculaires) en insistant sur des erreurs diététiques, les comportements de sédentarité (temps écran : TV, jeux vidéo), l’échec scolaire et l’éducation nutritionnelle ciblée.

Modalités de prise en charge

Cette prise en charge par le médecin traitant doit répondre aux 3 modalités suivantes:

- Diététique: excluant les régimes restrictifs et reposant sur l’éducation et l’apprentissage de l’équilibre alimentaire;

- Activité physique: par des conseils simples, modulés ou non par les résultats d’un test d’aptitude à l’effort.

- Changement de comportement  et de mode de vie: le médecin traitant est le mieux placé pour assurer l’accompagnement de l’enfant et de sa famille sur le long terme avec réévaluations régulières en fonction de l’évolution de l’indice de masse corporelle (IMC° dont les courbes figurent, depuis 1995 dans le carnet de santé de l’enfant et qu’il faut idéalement ramener en dessous du 97^ème percentile).

Donner des moyens au médecin traitant

L’objectif est de rompre avec l’isolement du médecin traitant, en lui donnant les moyens de répondre ou même d’anticiper la demande, voire la souffrance souvent cachée comme celle de leurs parents.

Il s’agit de faire prendre conscience au médecin traitant qu’il peut et qu’il doit :

- agir quotidiennement en prévention primaire dans le cadre de l’éducation pour la santé, sur l’hygiène de vie, les comportements  alimentaires et l’activité physique des enfants et de leurs parents

- dépister les enfants obèses à risques

- prendre en charge les enfants et leur famille en prévention secondaire avec pour objectif la réduction et la stabilisation durable de l’IMC en dessous du 97 ème percentile ;

- négocier et valider régulièrement avec l’enfant et sa famille les règles d’une alimentation équilibrée, les principes d’une activité physique régulière;

- référer, en cas d’échec, à une équipe multidisciplinaire ou un réseau, lorsqu’il existe, pour une prise en charge.

Des référentiels

Pour le dépistage de l’obésité de l’enfant.

L’Association Confédérale pour la Formation Médicale (ACFM) et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont réalisé la rédaction d’un référentiel de pratique concernant le dépistage de l’obésité de l’enfant selon la méthodologie de l’Anaes d’après les recommandations parues en septembre 2003.Ce référentiel est à disposition et téléchargeable sur le site de la HAS.

Deux objectifs ont été définis:

• la mesure régulière du poids et de la taille avec le calcul  de l’IMC et le report de celui-ci  sur les courbes de références.

• l’identification des principaux facteurs de risque d’apparition d’une obésité: recherche du rebond précoce d’adiposité, ainsi que l’obésité familiale, évaluation du degré de sédentarité et des habitudes alimentaires de l’enfant.

Pour la prise en charge de l’obésité de l’enfant,  un référentiel sera réalisé dans un second temps.

Références :

1. Recommandations de l’Anaes : Prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent, septembre 2003
2. L’expérience collective : dépistage et prévention chez l’enfant .Paris, Inserm 2000.
3. Réseau REPOP Île de France : réseau de prise en charge et de prévention de l’obésité  en pédiatrie en Île de France. Hôpital Necker-Enfants malades
4. Référentiel de pratique : « dépistage de l’Obésité de l’enfant ». HAS- ACFM  2004.
5. Dépistage  de l’Obésité de l’enfant  par l’AFPA dans 77 villes de France 8 et 9 janvier 2005.